Accesos vasculares para hemodiálisis: fístula nativa, prótesis y catéter

Para realizar hemodiálisis se necesita un acceso vascular seguro. Conoce las diferencias entre fístula nativa, fístula protésica e instalación de catéter.

Conoce los principales tipos de acceso vascular para hemodiálisis: fístula arteriovenosa nativa, prótesis vascular y catéter venoso central. Revisa sus ventajas, desventajas y cuándo se indica cada uno.

Accesos vasculares para hemodiálisis

La hemodiálisis es un tratamiento que limpia la sangre cuando los riñones ya no pueden cumplir adecuadamente esa función. Para realizarla, se necesita una forma segura, repetida y eficiente de sacar sangre del cuerpo, llevarla a la máquina de diálisis y devolverla nuevamente al paciente.

Esa “puerta de entrada” a la circulación se llama acceso vascular.

El acceso vascular es una parte fundamental del tratamiento. No es un detalle menor ni algo accesorio: de su buen funcionamiento depende que la hemodiálisis pueda realizarse de forma segura, efectiva y con menos complicaciones.

Los principales tipos de acceso vascular para hemodiálisis son:

• Fístula arteriovenosa nativa.

• Fístula protésica o injerto vascular.

• Catéter venoso central.

Cada uno tiene ventajas, desventajas, tiempos de uso, riesgos y cuidados diferentes.

¿Por qué se necesita un acceso vascular especial?

Para una extracción de sangre habitual o para poner suero, basta con una vena pequeña del brazo. Pero la hemodiálisis necesita mover un volumen de sangre mucho mayor y hacerlo varias veces por semana.

Por eso no sirve usar repetidamente venas pequeñas comunes. Se requiere un acceso que permita:

• Buen flujo de sangre.

• Uso repetido.

• Menor riesgo de infección.

• Menor riesgo de trombosis.

• Punciones seguras durante la diálisis.

• Funcionamiento estable a largo plazo.

El objetivo es elegir el acceso más adecuado para cada persona, considerando sus venas, arterias, estado general, tiempo estimado para iniciar diálisis y posibilidades de cuidado.

Tipos de acceso vascular para hemodiálisis

Existen tres grandes tipos de acceso.

La fístula arteriovenosa nativa se crea usando los propios vasos del paciente. Se une una arteria con una vena, generalmente en el brazo, para que la vena reciba más flujo, aumente de tamaño y pueda utilizarse para hemodiálisis.

La fístula protésica o injerto vascular usa un tubo artificial, habitualmente de material sintético, para conectar una arteria con una vena. Se utiliza cuando no es posible crear una buena fístula con las venas propias.

El catéter venoso central es un tubo que se instala en una vena grande, generalmente en el cuello o tórax. Permite iniciar diálisis rápidamente, pero no suele ser la mejor opción a largo plazo.

Fístula arteriovenosa nativa

¿Qué es una fístula nativa?

La fístula arteriovenosa nativa es una conexión quirúrgica entre una arteria y una vena del propio paciente.

Generalmente se realiza en el brazo. Al unir una arteria con una vena, la vena empieza a recibir más flujo de sangre. Con el tiempo, esa vena se vuelve más gruesa, más firme y más fácil de puncionar para la hemodiálisis.

Se llama “nativa” porque utiliza los vasos propios del paciente, sin material artificial.

¿Por qué suele ser la mejor opción?

Cuando es posible realizarla, la fístula nativa suele ser el acceso preferido para hemodiálisis.

Sus principales ventajas son:

• Menor riesgo de infección en comparación con el catéter.

• Menor riesgo de trombosis que otros accesos.

• Puede durar muchos años si funciona bien y se cuida adecuadamente.

• Permite buena calidad de diálisis.

• No deja un tubo externo permanente.

• Suele requerir menos hospitalizaciones relacionadas con infección que el catéter.

• Utiliza tejidos propios del paciente.

Por estas razones, cuando el paciente tiene venas y arterias adecuadas, suele intentarse primero una fístula nativa.

Desventajas de la fístula nativa

Aunque es una excelente opción, no es perfecta ni sirve para todos los pacientes.

Sus principales desventajas son:

• No puede usarse inmediatamente.

• Necesita tiempo para madurar.

• Puede no madurar adecuadamente.

• Requiere venas y arterias de buena calidad.

• Puede fallar o taparse.

• A veces necesita procedimientos adicionales para funcionar mejor.

• Puede generar molestias, cambios de flujo o problemas en la mano en casos poco frecuentes.

La maduración puede tomar varias semanas. Por eso es tan importante planificarla antes de que el paciente necesite iniciar hemodiálisis de forma urgente.

¿Qué significa que una fístula “madure”?

Después de la cirugía, la vena conectada a la arteria necesita adaptarse al nuevo flujo.

Durante la maduración, la vena aumenta su tamaño y sus paredes se vuelven más resistentes. Esto permite que pueda ser puncionada de forma repetida durante la hemodiálisis.

Una fístula madura debe tener buen flujo, trayecto accesible y características adecuadas para la punción.

Si la fístula no madura bien, puede necesitar seguimiento, ecodoppler, ejercicios indicados, angioplastía u otro procedimiento según el caso.

¿Cuándo se recomienda una fístula nativa?

Puede recomendarse cuando:

• El paciente probablemente necesitará hemodiálisis.

• Hay tiempo suficiente para que madure.

• Las venas y arterias son adecuadas.

• Se busca un acceso de larga duración.

• No existe una contraindicación importante para realizarla.

La decisión se toma después de una evaluación clínica y, muchas veces, con ecodoppler vascular para estudiar las venas y arterias.

Fístula protésica o injerto vascular

¿Qué es una fístula protésica?

La fístula protésica, también llamada injerto vascular, es un acceso que utiliza un tubo artificial para conectar una arteria con una vena.

Este tubo queda bajo la piel y permite que durante la diálisis se puncione el injerto para sacar y devolver la sangre hacia la máquina.

Se utiliza cuando no es posible crear una fístula nativa adecuada, generalmente porque las venas del paciente son muy pequeñas, están dañadas, han sido puncionadas muchas veces o no tienen buena calidad.

¿Cuándo se usa una prótesis?

Una prótesis puede ser una buena alternativa cuando:

• No hay venas adecuadas para fístula nativa.

• La fístula nativa falló o no maduró.

• Se necesita un acceso que pueda estar disponible antes que una fístula nativa.

• Las condiciones anatómicas hacen poco probable el éxito de una fístula con venas propias.

• El paciente necesita una alternativa al catéter.

La prótesis no es “mala”. Es una herramienta útil cuando la fístula nativa no es posible o no es la mejor opción.

Ventajas de la fístula protésica

Sus principales ventajas son:

• Permite crear un acceso aunque las venas propias no sean adecuadas.

• Puede estar disponible antes que una fístula nativa en algunos casos.

• Evita depender de un catéter prolongado.

• Puede ofrecer buenos flujos para hemodiálisis.

• Es una opción planificada y más estable que el catéter en muchos pacientes.

• Puede ser útil en pacientes con múltiples accesos previos fallidos.

Para algunos pacientes, una prótesis bien indicada puede ser la opción más realista y segura para evitar el uso prolongado de catéter.

Desventajas de la fístula protésica

Sus principales desventajas son:

• Tiene material artificial.

• Tiene más riesgo de infección que una fístula nativa.

• Puede tener más riesgo de trombosis que una fístula nativa.

• Puede requerir controles o procedimientos para mantenerla funcionando.

• Su duración puede ser menor que la de una fístula nativa.

• Si se infecta, puede requerir tratamiento antibiótico, hospitalización o retiro del injerto.

• Las punciones deben realizarse con técnica adecuada para evitar complicaciones.

Por eso, aunque la prótesis puede ser muy útil, se intenta reservar para pacientes en quienes la fístula nativa no es factible o tiene baja probabilidad de éxito.

¿La prótesis se puede usar de inmediato?

Depende del tipo de prótesis, la técnica utilizada y la indicación del equipo quirúrgico.

Algunas prótesis necesitan un período antes de ser puncionadas. Otras, diseñadas para punción temprana, pueden utilizarse antes. Esta decisión debe ser individualizada y coordinada entre cirugía vascular y el equipo de diálisis.

Lo importante es no asumir que toda prótesis se puede usar inmediatamente. Siempre debe seguirse la indicación del equipo tratante.

Catéter venoso central

¿Qué es un catéter de hemodiálisis?

El catéter venoso central es un tubo que se instala en una vena grande para permitir la hemodiálisis.

Generalmente se coloca en una vena del cuello o del tórax. Tiene dos ramas externas: una permite sacar sangre hacia la máquina y la otra permite devolverla al paciente.

El catéter puede ser temporal o tunelizado, según la situación clínica y el tiempo estimado de uso.

¿Cuándo se usa un catéter?

El catéter se usa principalmente cuando:

• Se necesita iniciar hemodiálisis de forma urgente.

• El paciente aún no tiene una fístula o prótesis lista para usar.

• La fístula está en proceso de maduración.

• Hubo una falla del acceso previo.

• No existen otras alternativas inmediatas.

• Se requiere una solución transitoria.

El catéter puede salvar una situación urgente y permitir iniciar tratamiento rápidamente. Su problema principal es que no es ideal como acceso permanente.

Ventajas del catéter

Sus principales ventajas son:

• Permite iniciar diálisis rápidamente.

• No requiere esperar semanas de maduración.

• Puede instalarse cuando no hay otro acceso disponible.

• Es útil como puente mientras madura una fístula o prótesis.

• Puede ser necesario en situaciones de urgencia.

En ese sentido, el catéter cumple un rol importante. El objetivo no es demonizarlo, sino usarlo cuando corresponde y evitar que se transforme en una solución permanente si existe una alternativa mejor.

Desventajas del catéter

El catéter tiene más complicaciones que los accesos arteriovenosos, especialmente cuando se usa por mucho tiempo.

Sus principales desventajas son:

• Mayor riesgo de infección.

• Mayor riesgo de bacteriemia o infecciones graves.

• Mayor riesgo de trombosis.

• Puede producir estrechez o daño en venas centrales.

• Puede funcionar mal o entregar flujos insuficientes.

• Puede requerir recambios.

• Puede asociarse a más hospitalizaciones.

• Tiene una parte externa que requiere cuidados estrictos.

• Puede limitar futuras opciones de acceso vascular si daña venas importantes.

Por eso, cuando el paciente va a requerir hemodiálisis crónica, se intenta planificar una fístula nativa o una prótesis para evitar el uso prolongado de catéter.

¿Por qué evitar el catéter a largo plazo?

Mientras más tiempo se usa un catéter, mayor es el riesgo de complicaciones.

Las infecciones asociadas a catéter pueden ser graves. Además, el catéter puede dañar venas grandes que después podrían necesitarse para otros accesos.

En algunas personas, el uso prolongado de catéter puede dejar estrecheces venosas que dificultan la creación o funcionamiento de una fístula o prótesis.

Por eso, si el catéter fue necesario para comenzar diálisis, lo ideal es evaluar cuanto antes una alternativa más duradera.

Comparación entre los tipos de acceso

Fístula nativa

Ventajas

• Usa vasos propios.

• Menor riesgo de infección.

• Menor riesgo de trombosis.

• Mayor duración potencial.

• Mejor opción cuando las venas y arterias son adecuadas.

• No tiene material artificial.

• No tiene tubo externo permanente.

Desventajas

• Necesita tiempo para madurar.

• Puede no madurar.

• No siempre es posible.

• Puede requerir procedimientos adicionales.

• Requiere cuidado diario y protección del brazo.

Fístula protésica o injerto

Ventajas

• Útil cuando no hay venas adecuadas.

• Puede evitar uso prolongado de catéter.

• Puede ofrecer buen flujo para diálisis.

• Es una alternativa planificada.

• Puede estar disponible antes que algunas fístulas nativas, según el caso.

Desventajas

• Usa material artificial.

• Mayor riesgo de infección que la fístula nativa.

• Mayor riesgo de trombosis que la fístula nativa.

• Puede requerir más intervenciones de mantención.

• Puede durar menos que una fístula nativa.

• Si se infecta, puede ser complejo de tratar.

Catéter venoso central

Ventajas

• Permite iniciar diálisis rápidamente.

• Útil en urgencias.

• Sirve como puente mientras madura otro acceso.

• No requiere puncionar una fístula o prótesis.

Desventajas

• Mayor riesgo de infección.

• Mayor riesgo de trombosis.

• Puede dañar venas centrales.

• Puede entregar peor flujo para diálisis.

• Puede requerir recambios.

• Tiene una parte externa que requiere cuidados estrictos.

• No es ideal como solución a largo plazo.

¿Cómo se elige el mejor acceso?

No existe un acceso único que sea perfecto para todas las personas.

La elección depende de varios factores:

• Tiempo estimado para iniciar hemodiálisis.

• Calidad de las venas.

• Calidad de las arterias.

• Edad y estado general del paciente.

• Enfermedades asociadas.

• Antecedentes de catéteres previos.

• Cirugías previas.

• Uso previo de venas para exámenes, vías o tratamientos.

• Posibilidad de cuidado del acceso.

• Expectativa de duración del tratamiento.

• Preferencias del paciente después de recibir información clara.

En general, si hay tiempo y los vasos lo permiten, se intenta planificar una fístula nativa. Si no es posible, se evalúa una prótesis. Si hay urgencia o no hay acceso disponible, puede requerirse un catéter.

¿Por qué consultar antes de empezar diálisis?

El acceso vascular necesita planificación.

Uno de los errores más frecuentes es esperar hasta que la diálisis sea urgente para recién pensar en el acceso. En ese escenario, muchas veces la única opción inmediata es instalar un catéter.

Consultar antes permite:

• Estudiar venas y arterias.

• Elegir el mejor brazo.

• Planificar una fístula o prótesis.

• Dar tiempo a la maduración.

• Evitar catéteres prolongados.

• Reducir complicaciones.

• Llegar mejor preparado al inicio de hemodiálisis.

Si tu nefrólogo te dijo que podrías necesitar diálisis, ese es un buen momento para pedir evaluación por cirugía vascular.

¿Qué exámenes se realizan antes de crear un acceso?

La evaluación puede incluir examen físico y ecodoppler vascular.

El examen físico permite revisar pulsos, venas visibles, cicatrices, antecedentes de punciones y características del brazo.

El ecodoppler permite evaluar:

• Tamaño de las venas.

• Profundidad de las venas.

• Calidad de las arterias.

• Flujo arterial.

• Posibles obstrucciones.

• Venas disponibles para fístula.

• Alternativas si no hay venas adecuadas.

Con esa información se puede planificar mejor el tipo de acceso y su ubicación.

Cuidar las venas antes de necesitar diálisis

Si tienes enfermedad renal avanzada, es importante proteger tus venas, incluso antes de tener una fístula.

Esto significa evitar, cuando sea posible, punciones repetidas en venas que podrían servir para un futuro acceso vascular.

Puedes preguntar a tu equipo médico si debes proteger alguno de tus brazos para futuras fístulas.

En pacientes con enfermedad renal avanzada, cada vena cuenta. Cuidarlas puede ampliar las opciones futuras.

¿Qué puede pasar si un acceso falla?

Los accesos vasculares pueden presentar problemas, incluso cuando están bien planificados.

Algunas complicaciones posibles son:

• Trombosis o cierre del acceso.

• Estrechez o bajo flujo.

• Infección.

• Dificultad para puncionar.

• Sangrado prolongado.

• Hinchazón del brazo.

• Dolor.

• Cambios en la mano.

• Aneurismas o dilataciones del acceso.

• Mal funcionamiento durante la diálisis.

Muchos de estos problemas pueden detectarse temprano si el paciente, el equipo de diálisis y cirugía vascular trabajan coordinadamente.

Signos de alarma

Consulta de inmediato si presentas:

• Fiebre o escalofríos si tienes catéter.

• Enrojecimiento, dolor o secreción en la zona del acceso.

• Sangrado que no se detiene.

• Hinchazón de brazo, cara o cuello.

• Dolor intenso en la mano.

• Frialdad o cambio de color de los dedos.

• La fístula deja de vibrar.

• La vibración disminuye mucho.

• La máquina de diálisis marca problemas repetidos de flujo.

• El acceso se tapa o no puede utilizarse.

Ante cambios importantes, no esperes al siguiente control. Algunos problemas requieren evaluación rápida para intentar salvar el acceso.

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Mitos frecuentes sobre los accesos vasculares

“El catéter es más cómodo, así que es mejor”

El catéter puede parecer más cómodo porque evita las punciones del brazo, pero tiene más riesgo de infección, trombosis y daño de venas centrales. No suele ser la mejor opción a largo plazo.

“La fístula se hace cuando ya empiezo diálisis”

Idealmente no. La fístula necesita tiempo para madurar, por eso debe planificarse antes cuando sea posible.

“Si mis venas no se ven, no me pueden hacer fístula”

No necesariamente. Algunas venas no se ven por fuera, pero pueden evaluarse con ecodoppler.

“La prótesis es mala”

No. La prótesis es una alternativa útil cuando no se puede realizar una fístula nativa adecuada. Tiene más riesgos que una fístula nativa, pero puede ser mucho mejor que depender de un catéter por largo tiempo.

“Todos los pacientes necesitan el mismo acceso”

No. La elección depende de cada persona, sus vasos, su tiempo de inicio de diálisis y sus antecedentes.

“Si mi acceso funciona, no necesito controles”

Aunque funcione, necesita vigilancia. Los controles ayudan a detectar problemas antes de que el acceso falle.

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Preguntas frecuentes

¿Cuál es el mejor acceso para hemodiálisis?

Cuando es posible, la fístula arteriovenosa nativa suele ser la mejor opción por su duración y menor riesgo de complicaciones. Sin embargo, no todos los pacientes pueden tener una fístula nativa.

¿Qué pasa si no tengo venas adecuadas?

Se puede evaluar una prótesis vascular o injerto. Esta alternativa permite crear un acceso usando un tubo artificial que conecta una arteria con una vena.

¿El catéter siempre es malo?

No. El catéter puede ser necesario en urgencias o como solución temporal. El problema es usarlo por mucho tiempo cuando existe una alternativa más segura.

¿Cuánto tiempo demora una fístula en estar lista?

Puede tomar varias semanas. El tiempo exacto depende de cada paciente, del tipo de fístula y de cómo evolucione la maduración.

¿Una prótesis dura menos que una fístula?

En general, puede tener menor duración y más riesgo de infección o trombosis que una fístula nativa, pero puede ser una excelente alternativa cuando no hay venas adecuadas.

¿Puedo elegir mi tipo de acceso?

La decisión debe tomarse en conjunto con tu equipo médico. Es importante que entiendas las opciones, beneficios y riesgos, pero la elección también depende de la evaluación de tus venas y arterias.

¿Por qué me piden ecodoppler antes de la cirugía?

Porque permite evaluar si tus venas y arterias son adecuadas y ayuda a planificar el mejor acceso posible.

¿Qué brazo se usa para crear el acceso?

Depende de tus vasos, antecedentes y evaluación médica. En general se intenta preservar opciones futuras y elegir el sitio más adecuado para que el acceso funcione bien.

¿Qué hago si mi fístula deja de vibrar?

Debes consultar de inmediato. La pérdida de vibración puede indicar que la fístula se tapó o está en riesgo.

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Evaluación por cirugía vascular

El acceso vascular es una parte esencial del tratamiento de hemodiálisis. Elegirlo bien, crearlo a tiempo y cuidarlo adecuadamente puede reducir complicaciones y mejorar la calidad del tratamiento.

Una evaluación por cirugía vascular permite estudiar tus venas y arterias, definir si eres candidato a fístula nativa, prótesis o catéter, y planificar el acceso más adecuado para tu caso.

Si tienes enfermedad renal avanzada o te dijeron que podrías necesitar hemodiálisis, consulta con anticipación. Preparar tu acceso vascular a tiempo puede ayudarte a evitar complicaciones y comenzar el tratamiento de forma más segura.